Uma recente sentença proferida pela 2ª Vara Cível do Gama (DF) analisou um caso envolvendo o cancelamento de um plano de saúde de beneficiária em tratamento de hemodiálise, e concluiu pela improcedência dos pedidos de restabelecimento contratual e indenização por danos morais.

A decisão destacou que o cancelamento do plano foi motivado por indícios concretos de fraude no sistema de reembolso, prática conhecida como “reembolso sem desembolso”, em que o beneficiário solicita reembolso sem ter efetuado o pagamento prévio ao prestador do serviço. Segundo a sentença, a operadora comprovou que a paciente apresentou comprovantes de despesas incompatíveis com o período dos atendimentos e que os pagamentos eram condicionados ao repasse apenas após o reembolso pela seguradora.

Com base no artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/1998, o Juízo ressaltou que o direito ao reembolso pressupõe despesas efetivamente realizadas pelo segurado, sendo ilícita a utilização de documentos simulados para obtenção de valores. Também foi observada a existência de rede credenciada capaz de realizar o tratamento dialítico, o que afastou a alegação de inexistência de alternativa assistencial.

A sentença reforçou que o cancelamento por motivo de fraude é lícito e contratualmente previsto, além de necessário para proteger o equilíbrio econômico e mutualístico do plano de saúde. Diante disso, não houve reconhecimento de abusividade nem de dano moral indenizável, uma vez que o ato da operadora estava amparado em direito.

Processo nº 0707785-51.2024.8.07.0004