O Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios reformou decisão que obrigava uma operadora de plano de saúde a reembolsar integralmente os custos de um tratamento médico realizado em clínica fora da sua rede credenciada.

A decisão reacende o debate sobre os limites contratuais nos planos de saúde e a liberdade do consumidor na escolha de prestadores.

No caso analisado, a beneficiária do plano, diagnosticada com doença renal crônica, realizava sessões de hemodiafiltração em clínica de sua livre escolha, alegando que o tratamento oferecido pela rede referenciada da operadora não atendia adequadamente às suas necessidades.

A Justiça de primeiro grau havia determinado, em caráter liminar, que a operadora arcasse integralmente com os custos dos materiais e medicamentos utilizados nas sessões, baseando-se em tabelas de referência como SIMPRO e Brasíndice.

Entretanto, ao julgar o recurso da operadora, o Tribunal entendeu que a cobertura contratual por reembolso está sujeita às condições previamente estabelecidas. Foi reconhecido que o contrato em questão permite ao beneficiário escolher livremente os prestadores de serviço, mas também estipula que o reembolso será feito com base em tabela própria, previamente registrada.

Segundo o entendimento da Corte, não houve demonstração de que a rede referenciada fosse incapaz de atender ao tratamento necessário, o que afasta a possibilidade de reembolso integral. Para o colegiado, a escolha da clínica se deu por conveniência pessoal, e não por ausência de alternativas eficazes dentro da rede credenciada.

A decisão também reforça o posicionamento de que não se pode considerar abusiva a cláusula contratual que limita o valor do reembolso, desde que haja prestadores habilitados na rede.

O Tribunal destacou que o contrato de plano de saúde possui natureza securitária e deve respeitar os limites pactuados entre as partes.

Essa interpretação segue precedentes tanto do TJDFT quanto do Superior Tribunal de Justiça, que admitem a limitação do reembolso em situações em que o atendimento fora da rede é uma opção do usuário, e não uma necessidade imposta pela falta de alternativas viáveis.

Processo nº 0703104-16.2025.8.07.0000 – TJDFT